北京時間 3 月 16 日晚，海南文昌航太發射場的一次關鍵發射吸引了包括我在內眾多火箭愛好者的高度關注。

晚上 21 時 34 分，首次亮相執行飛行任務的長征七號甲中型運載火箭點火升空，但是在火箭一二級分離後的數秒鐘，隱約可以看到有異常火光冒出。

到晚上 23 時 12 分，即距離點火發射約 1 個半小時後，新華社發佈消息宣佈此次發射失利。後續，將組織專家對故障原因進行調查分析。

在感到遺憾、痛心之餘，我對中國火箭發射的歷史做了一點回顧：

實際上，我國在火箭發射上一直保持著較高的發射成功率。從1970年至2020年3月17日，我國已進行了354次航太發射，發射成功率達92.93%。

比如 2019 年，中國共進行了 34 運載火箭入軌發射任務，其中有兩次未成功；2018 年，中國共有 39 次發射任務，其中僅有一次失敗。值得一提的是，2018 年和 2019 年的三次失敗中，有兩次是中國民營火箭公司的首次入軌發射嘗試未果。

以下為逐年發射成敗統計圖（來自百度百科）：

儘管失敗的次數總共只有25次，但是可以想像，對於這樣大規模的科研活動，每次發生這樣的發射失利事故，無數人的心血可謂毀於一旦。那麼，在發生事故以後，如何總結教訓，如何防微杜漸，防止下次發生類似的問題？

我在航天部門的朋友薛兄，給我介紹了他們在發射失利後，必須遵循的原則：

按照雙五條標準進行技術和管理歸零。

技術歸零五條：定位準確、機理清楚、問題複現、措施有效、舉一反三。

管理歸零五條：過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規章。

這雙五條，我覺得非常好，不光是在科研上，在專案管理上，甚至在日常生活中，都可以作為我們分析問題、追究責任的步驟和手段。在此基礎上，我做了一點研究。

首先，什麼叫做“歸零”？

航太工程是一個系統工程，絕不能是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的事情。“歸零”的意思，就是指一旦出現故障或問題，將會從第一步至最後一步，都從零進行檢查，直至問題完全解決。

舉個例子，假如發射過程中有一萬步內容，發現其中第5301個部分出現故障導致任務失敗，那麼絕對不是修正一下第5301個部分就行了，而是要將所有10000步全部推倒重來。所以航太任務一旦失敗，其恢復的時間要比其他行業長得多。

其次，雙五條標準是如何形成的呢？

事實上，這雙五條標準，來自於慘痛的教訓：1996年長三火箭商業發射事故之後，航天部門提出了品質問題技術歸零五條。而後，1996年下半年長三發射中星再次事故，航天部門繼續痛定思痛，到1997年10月，在《品質問題歸零五條標準宣傳手冊》中首次提出品質問題歸零中管理歸零五條。

長三乙火箭發射事故現場視頻畫面

而今天，這條標準，已經成為中國為數不多向國際輸出的管理標準之一：

ISO 18238：

Space systems-Closed Loop Problem Solving Management（航太品質問題歸零管理）

該標準規定了航太產品承制單位對發生的產品品質問題進行機理分析、複現試驗、採取糾正措施和舉一反三等活動的基本程式和要求，提供了處理品質問題的有效方法。這也是我國首次將具有中國特色的航太管理最佳實踐推向國際，彰顯了中國航太的重要實力和影響力。

我們有理由相信，航天部門會遵循雙五條歸零的標準，對此次發射失利事故進行認真的分析和總結。

說到這裏，我不由地想到：對於這次的新冠肺炎疫情，我們是否也能夠用這雙五條，來進行分析、溯源和探究呢？

能不能，對於新冠肺炎從發生到爆發的整個過程，也按照下麵的標準來檢討、追責和分析，從而避免未來再次發生呢？我期待著。

技術歸零五條：定位準確、機理清楚、問題複現、措施有效、舉一反三。

管理歸零五條：過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規章。